La Dra. Valbuena es coordinadora regional de Seguridad del Paciente y el Dr. López-Picazo es coordinador de Calidad del Área I de Salud. Ambos son, respectivamente, presidenta del Comité Científico y presidente del Comité Organizador del Foro organizado por la Sociedad Murciana de Calidad Asistencial, SOMUCA, con la colaboración del Colegio de Médicos de la Región de Murcia

1. ¿Cuáles son los objetivos del Foro?

Dra. Valbuena - En los últimos años, en la Región de Murcia, se han desarrollado múltiples proyectos en el campo de la Seguridad del Paciente. Para visualizar y compartir estos avances, la Sociedad Murciana de Calidad Asistencial (SOMUCA), en colaboración con el Programa de Seguridad del Paciente de la Región de Murcia organizó en 2012 el I Foro Regional de Seguridad del Paciente. Fue su gran éxito, tanto en participación como en la  evaluación de los asistentes, lo que nos animó a extender esta actividad más allá de un hecho puntual, iniciando una actividad mantenida en seguridad del paciente cuyos progresos y mejoras puedan ser conocidos por todos de forma periódica.

Los objetivos de este II Foro Regional en Seguridad del Paciente son proporcionar un lugar de encuentro para los profesionales sanitarios de la Región de Murcia interesados en la seguridad del paciente, difundir las mejores experiencias en Seguridad del Paciente desarrolladas en cada una de las Áreas de Salud de la Región y debatir sobre temas actuales y de interés en la Seguridad del Paciente.

2. ¿Qué temas específicos se van a tratar?

Dr. López-Picazo - Al compartir cada área de salud, sus experiencias nos van a mostrar los avances alcanzados en seguridad del paciente y tendremos una perspectiva global de las iniciativas regionales en esta estrategia.

En la 1ª Mesa Redonda titulada "La 1ª Víctima. El Paciente como Cliente del Sistema Sanitario”  se va a debatir sobre diferentes aspectos de la seguridad del paciente, como son los eventos adversos más frecuentes, la notificación de éstos en los sistemas de notificación o la propia percepción del paciente de estos eventos, y en conjunto sobre cultura de seguridad del paciente (SP).

En la conferencia  de clausura  "La 2ª Víctima. El Profesional como Agente del Sistema Sanitario” abordaremos el importante tema de los profesionales involucrados en un evento adverso, cómo se sienten y cómo se les maltrata y culpabiliza en los sistemas sin cultura de seguridad del paciente, cuando en España cabe esperar que hasta un 15% de la plantilla de los sanitarios se vean involucrados anualmente en un  evento adverso.

3. ¿Qué mejoras se han producido en la seguridad del paciente en el SMS durante estos últimos años?

Dra. Valbuena - Desde 2006, el Programa de Seguridad del Paciente de la Región de Murcia ha aglutinado multitud de actuaciones destinadas a mejorar la seguridad y reducir los eventos adversos de la atención sanitaria. El Programa ha seguido en sus actuaciones las recomendaciones de la Estrategia Nacional en Seguridad del Paciente que liderada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, ha impulsado una estrategia de trabajo, en consonancia con los objetivos marcados por la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente, propuesta en 2004 por la Organización Mundial de la Salud.

En el SMS, hemos desarrollado diferentes proyectos como los relativos a la prevención de la infección relacionada con la asistencia sanitaria, (la conocida infección nosocomial), la mejora de la adhesión de los profesionales a la higiene de manos, la identificación inequívoca de pacientes, la cirugía segura, la implantación del SiNASP, un Sistema de Notificación y Aprendizaje en Seguridad del Paciente y programas de formación en SP para todos los profesionales sanitarios y no sanitarios, además de proyectos específicos como Bacteriemia y Neumonía Zero en todas las Unidades de Cuidados Intensivos del SMS.

Además hace 2 años, con un numeroso grupo de trabajadores implicados en la Seguridad del Paciente, con la coordinación del programa regional y la colaboración de SOMUCA elaboramos un Plan de Acción para la Mejora de la Seguridad del Paciente 2012-2016, que es un compromiso de futuro de la Consejería, para afianzar todo lo conseguido y proyectar líneas de actuación que desemboquen en una atención más segura y de calidad.

4. ¿Y cuáles son los errores más habituales?

Dr. López- Picazo - En seguridad del paciente no utilizamos el término “error”, de forma genérica hablamos de incidentes relacionados con la seguridad del paciente como evento o circunstancia que ha ocasionado o podría haber ocasionado un daño innecesario a un paciente. Pero no todos los incidentes llegan al paciente y no todos ocasionan daño (aunque lleguen). Sólo si el incidente ocasiona daño al paciente hablamos de evento adverso. Los incidentes y eventos adversos pueden ser muy variados y se pueden presentar en escenarios muy diversos, desde un centro de Atención Primaria, un hospital comarcal o un hospital universitario de gran tamaño. Los eventos adversos merecen un análisis y acciones de mejora, pero el análisis de los incidentes son una fuente de conocimiento muy importante de lo que ocurre o puede ocurrir en nuestras organizaciones.

En la Región, al igual que en numerosos estudios tanto nacionales como internacionales, son los errores de medicación los más numerosos en cualquiera de sus fases: prescripción, dispensación o administración.

En el SINASP, sistema de notificación de incidentes y eventos adversos que tenemos implantado en todos los hospitales públicos desde el año 2011 y cada día en más centros de salud, nuestros profesionales a lo largo de 2013, notificaron un total de 410 incidentes, (no eventos adversos, quede claro), de los que 110 fueron “incidentes relacionados con la medicación”, (dosis incorrecta, medicamento erróneo, omisión de dosis o de medicamento, frecuencia de administración errónea, velocidad de administración errónea; paciente equivocado, etc.). le siguen en frecuencia los incidentes relacionados con equipos y dispositivos y en tercer lugar con la identificación (paciente o pruebas).

5. ¿Cómo podemos prevenirlos?

Dra. Valbuena - Sufrir un daño como consecuencia de la atención sanitaria, es lo último que espera un paciente y su familia cuando ingresa en un centro sanitario. Causar un daño físico o psicológico es también lo último que espera la sociedad de sus profesionales sanitarios, y éstos de sí mismos. Es también lo último que desea cualquier organización orientada al cuidado de la salud. Aunque sabemos que los eventos adversos ocurren, y que sus consecuencias pueden llegar a ser graves, no siempre estamos preparados a nivel organizativo para reaccionar ante ellos.

Para prevenir la incidencia de eventos adversos, es preciso un modelo centrado en el sistema, hay que incrementar los factores que aumentan la seguridad y disminuir los factores de riesgo. Lo más importante cuando surge un problema no es quién, sino qué, cómo, cuándo, dónde, por qué y cómo se podría haber evitado.

Es necesario un cambio de cultura, de una cultura punitiva por una cultura proactiva, con un estudio sistemático y proactivo de los procesos (¿Qué puede fallar?, ¿Por qué puede ocurrir?¿Qué consecuencias tiene el fallo?) dirigido a identificar y evitar problemas antes de que ocurran.

Es necesario fomentar la cultura de seguridad en la actividad diaria de los profesionales, introducir la seguridad del paciente de forma transversal en el diseño de todos los procesos, implantando prácticas clínicas seguras que reduzcan la incidencia de los eventos adversos.

6. ¿Qué papel juega el médico como agente del sistema sanitario en el control de la seguridad de los pacientes?

Dr. López-Picazo - La seguridad es cosa de todos, de los médicos y del resto de personal, sanitario y no sanitario, cada uno en su nivel, pero precisamente por el nivel de interactividad médico-paciente, el médico es básico en la seguridad del paciente, bien en la adhesión a prácticas clínicas seguras, con seguimiento de protocolos consensuados y basados en la evidencia, como en el conocimiento y desarrollo de la cultura de seguridad, notificando en los sistemas de notificación y participando en los análisis causa-raíz, con propuesta y adopción de medidas de mejora. Es preciso fomentar en nuestros centros el concepto de aprendizaje para la mejora, y que los fallos personales, sean considerados oportunidades para mejorar el sistema y evitar el daño.

Pero es importante también destacar algunas barreras para la mejora de la SP, como puede ser el intervencionismo médico excesivo, innecesario y de insuficiente evidencia, la falsa creencia de infalibilidad de todavía algunos compañeros y la “ceguera profesional”: para reconocer los eventos adversos, percibir su frecuencia y gravedad, y para tomar medidas para prevenirlos.

7. Recientes estudios reflejan que nuestro sistema sanitario está bien valorado por los ciudadanos, ¿qué opinión les merecen estas conclusiones?

Dra. Valbuena - En todo caso merecidas, aunque, cualquier día, a cualquier hora y en cualquier centro puede ocurrir un evento adverso, capaz de causar daño a uno o más pacientes, o a sus familias, a los profesionales responsables, o al centro sanitario en el que tiene lugar, en la mayoría de las ocasiones, afortunadamente, la asistencia se desarrolla sin ningún incidente.

Otras veces cuando ocurren eventos adversos, y éstos no son “graves” (extravío de análisis, repetición o errores de pruebas diagnósticas, etc.) los pacientes los consideran “inherentes” a la propia asistencia, y ya sólo cuando  ocurre un evento grave se judicializa y reclama por ello.

Son necesarias actividades informativas relacionadas con la cultura de seguridad e ineludible una educación de pacientes, para participar activamente en la toma de decisiones y colaborar en el autocuidado.

8. Esta es la segunda edición del Foro, ¿cuál fue el balance y las principales conclusiones de la primera reunión?

Dr. López-Picazo - Fue un gran éxito, tanto en la asistencia, con participación de profesionales de todas las áreas de salud, como en la evaluación. Sirva de ejemplo la necesidad que tuvimos de cerrar la inscripción 2 ó 3 semanas antes del evento por haber superado el aforo.

La Seguridad del Paciente es una estrategia “fácil”, que llega y convence enseguida. Tanto los gestores como los profesionales deseamos ofrecer una atención segura, efectiva y eficiente, y los pacientes y sus familias desean sentirse seguros y confiados de la asistencia y cuidados que reciben.

Las principales conclusiones del I Foro evidenciaron que la situación de partida ha mejorado sustancialmente y que además de los proyectos impulsados por el programa regional de Seguridad del Paciente, existen iniciativas profesionales muy interesantes, que avanzan en la estrategia a nivel de cada área.

9. ¿Cómo cree que va a evolucionar la seguridad del paciente en la próxima década?

Dra. Valbuena - Existe a nivel internacional una creciente preocupación por la Seguridad de los Pacientes, basada entre otras cosas en la complejidad tecnológica de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos, en la interrelación de un número cada vez mayor de profesionales en la atención de un mismo paciente, con los riesgos de comunicación que ello implica, y en la evidencia indiscutible de que los eventos adversos suponen altísimos costes para cualquier sistema sanitario en términos sociales, humanos y económicos… Y también en la evidencia, de que las intervenciones oportunas y adecuadas sobre los problemas que ponen en peligro la seguridad de los pacientes arrojan resultados positivos incluso a muy a corto plazo.

Para reducir la incidencia de eventos adversos ligados a la asistencia sanitaria, es preciso gestionar los incidentes y eventos adversos con un sistema de monitorización, medición y notificación. Hay que registrar y medir para mejorar.

La elaboración de un procedimiento de gestión de eventos adversos adaptado a las circunstancias particulares, ayuda a los centros a dar una mejor respuesta, en tiempo oportuno y de forma correcta, a las tres preguntas fundamentales que persigue cualquier análisis respetuoso y serio de un evento adverso: ¿qué pasó? ¿por qué pasó? ¿qué estamos haciendo y que vamos a hacer en adelante para que no vuelva a pasar?

Cuando ocurre un evento adverso en una organización sanitaria, lo que va a diferenciar a unas organizaciones de otras, es su cultura de seguridad, y dentro de ella, la existencia o no de un plan de gestión de eventos adversos graves.

Responder de forma adecuada en tiempo y forma a este tipo de situaciones trágicas es un reto para cualquier organización. Los riesgos de no hacerlo, por otro lado, son muy altos, incluyendo entre otros: la pérdida de confianza en la organización, la pérdida de la oportunidad de aprender para mejorar y de la ocasión de lanzar mensajes institucionales sobre lo que realmente es importante para el centro, difundiendo y reforzando de este modo su política y cultura de seguridad.

Información publicada el 30 de septiembre de 2014